De wijze waarop zorg wordt afgerekend – de bekostigingsvorm – is één van de belangrijkste sturende elementen in afspraken tussen financiers en zorgverleners. In het gemeentelijke zorgdomein zijn verschillende vormen in gebruik en de discussie over de ‘beste’ bekostigingsvorm duurt voort. In 2022 wordt in de ‘volwassenen’ GGZ (hierna: ‘GGZ’) en forensische zorg een nieuw bekostigingsmodel ingevoerd: het zorgprestatiemodel. Gemeenten hebben hier niet rechtstreeks mee te maken, maar toch is het relevant om te reflecteren op deze ontwikkeling in dit voor gemeenten aanpalende zorgveld. Welke beweging maakt men in de niet-gemeentelijke GGZ, en hoe verhoudt zich dit met de stappen die gemeenten hebben gezet ten aanzien van de bekostiging van jeugd-GGZ en andere gemeentelijke zorgtaken?
Om de ontwikkeling van de bekostiging te snappen, is het nodig zowel de oude als nieuwe systematiek kort te introduceren. Op dit moment wordt de GGZ bekostigd via DBC’s (diagnose-behandel-combinaties) en ZZP’s (zorgzwaartepakketten). Bij GGZ-behandeling werken DBC’s volgens een staffel: tussen de 0 en 99 minuten is de vaste vergoeding bijvoorbeeld € 100, tussen de 100 en 199 minuten behandeling € 200, et cetera. Een DBC kan tot één jaar ‘open’ staan. Ook de jeugd-GGZ werd voor de decentralisatie via vergelijkbare DBC’s bekostigd, en vanaf 2015 waren gemeenten verplicht om de DBC-structuur nog drie jaar lang te hanteren.
Vanwaar de behoefte aan een nieuwe bekostiging? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) benoemt in een advies uit 2019 diverse problemen met de huidige methodiek: de administratieve lasten zijn te hoog (o.a. door de benodigde minutenregistratie), de prestaties sluiten niet altijd aan bij de zorg die in de praktijk is geleverd, en nota’s zijn moeilijk te controleren voor patiënten en verzekeraars. De diagnose blijkt niet alles te zeggen over de benodigde behandeling (een belangrijk uitgangspunt van DBC’s). En ‘last but not least’: het DBC-systeem bevat verkeerde prikkels voor strategisch declaratiegedrag. Vaker dan je zou verwachten worden DBC’s afgesloten als men nét de volgende staffel heeft bereikt – bijvoorbeeld op 105 minuten in plaats van 95 minuten. Met die 10 minuten extra behandeling ‘verdient’ de zorgaanbieder (volgens ons fictieve voorbeeld) gelijk € 200 in plaats van € 100. Instellingen gebruiken zelfs software die aangeeft wanneer het – uit financieel oogpunt – gunstig is om de behandeling af te ronden en de DBC te sluiten.
Deze problemen worden zoveel als mogelijk opgelost in het nieuwe model, dat ontwikkeld is door brancheorganisaties, zorgverleners, patiënten en de overheid samen. Het zorgprestatiemodel gaat uit van drie typen prestaties: consulten, verblijfsdagen en verrichtingen. Deze prestaties worden dan per stuk of per dag afgerekend, waarbij de belangrijkste kostenfactoren het tarief bepalen. Het wordt voor de cliënt en verzekeraar veel duidelijker welke ‘prestaties’ zijn geleverd. De prestaties beschrijven hierbij overigens de feitelijke inzet: welke behandelaar, welke handeling en ten aanzien van verblijf met welke mate van verzorgingsgraad en veiligheidsniveau.
Om te reflecteren op deze ontwikkeling zetten we verschillende bekostigingsvormen voor zorg op een rij. Als we de details weglaten, zijn er globaal drie hoofdvormen:
- Inspanningsgericht: behandelaars krijgen een vergoeding voor handelingen en inzet, waarbij tarieven samenhangen met bijvoorbeeld de duur van de behandeling.
- Trajectgericht: voor de gehele behandeling van een bepaalde aandoening van een patiënt ontvangt de zorgaanbieder een totaalbedrag. Het totaalbedrag is gebaseerd op de gemiddelde benodigde hoeveelheid handelingen of inzet om het gewenste resultaat (bijv. genezing van de aandoening) te bereiken.
- Populatiegericht: voor de totale benodigde zorg voor een bepaalde populatie ontvangt een zorgaanbieder een vaste vergoeding. De vergoeding is gebaseerd op het verwachte aantal mensen in de populatie dat dat een bepaald type zorg nodig heeft, en de gemiddelde inzet per cliënt om die zorg te leveren.
Bij inspanningsgerichte bekostiging is er een directe relatie tussen de inzet en de vergoeding, het te bereiken resultaat staat in feite los van de vergoeding.(1) Bij de twee andere bekostigingsvormen staat de vergoeding juist los van de feitelijke inzet in trajecten (trajectgericht) of zelfs het aantal cliënten (populatiegericht). Daar staat tegenover dat daar de te behalen resultaten en effecten meer nadruk krijgen in de gecontracteerde prestaties. Zo ontstaat meer flexibiliteit in de behandeling (inzet is niet voorgeschreven maar onderhavig aan het resultaat) en er is een prikkel om doelmatig te werken. Aanbieders krijgen meer ruimte voor flexibiliteit bij traject- en populatiebekostiging. Wanneer de te bereiken resultaten zich lastig in exacte definities en meetinstrumenten laten vangen, is er ook meer nadruk op het vertrouwen in de aanbieder, versus de controle op geleverde inzet en handelingen.
In deze indeling zit de DBC-systematiek tussen inspanningsgericht en trajectgericht in. Het zorgprestatiemodel voor de GGZ is echter typisch inspanningsgerichte bekostigingsvorm. Ten opzichte van de DBC’s (met flexibiliteit in de inzet binnen tariefklassen en afrekening in trajecteenheden) is er een duidelijke beweging richting afgebakende handelingen die per stuk worden afgerekend: duidelijker te controleren en helder waar voor wordt betaald. De vergoeding komt verder af te staan van de beoogde effecten en resultaten.
Opvallend is dat de tendens bij de gemeentelijke zorgtaken juist de andere kant op gaat. Hoewel de inspanningsgerichte bekostiging nog het meeste voorkomt, is er al jaren een groeiend aandeel in trajectgerichte en populatiegerichte bekostigingsvormen. Na 2018 is dit ook voor de jeugd-GGZ waargenomen.(2)
Gezondheidseconomen en bedrijfskundigen zoals Michael Porter brengen inspanningsgerichte bekostiging – door de perverse prikkel op overproductie – rechtstreeks in verband met de voortdurende stijging van kosten van de gezondheidszorg. Zij pleiten voor bekostiging van uitkomsten en resultaten. Daar tegenover staat een kamp van deskundigen die benadrukken dat zorg zich door inherente onvoorspelbaarheid en ‘onmaakbaarheid’ niet leent voor resultaatbekostiging (de kwaliteit van zorg is niet ‘contracteerbaar’). Zij betogen dat de focus op uitkomsten dus los van de bekostiging moet staan. Gemeenten zijn verdeeld. Met het Zorgprestatiemodel laat de volwassenen-GGZ sector gezamenlijk zien in welk kamp zij zitten.
(1) Natuurlijk zijn er allerlei kwaliteitswaarborgen en inspanningen om daarnaast in kaart te brengen hoe effectief behandelingen zijn, maar deze staan primair los van de vergoeding.
(2) Zie de Monitor gemeentelijke zorginkoop 2019: 61% van de ambulante jeugd-GGZ wordt inspanningsgericht bekostigd, de overige gemeenten hanteren resultaatbekostiging (trajecten) of populatiebekostiging.
https://www.sociaalweb.nl/blogs/bekostiging-van-de-ggz-de-sector-bekent-kleur
