Hoe zorg je dat een complex probleem als het verkleinen van gezondheidsverschillen wordt aangepakt? Een integrale aanpak, waarbij alle deelnemers in een vroeg stadium worden betrokken, is hierbij cruciaal. Hoogleraar publieke gezondheid Karien Stronks: ‘We zoeken het vaak in een individuele aanpak, maar we moeten de bevolking in zijn geheel als patiënt zien.’
Verschillen in opleidingsniveau gaan hand in hand met grote verschillen in gezondheid. In Nederland kunnen mannen en vrouwen uit lagere sociale klassen zes tot zelfs negentien jaar korter leven als gevolg van een slechtere gezondheid. Terugdringen van gezondheidsverschillen stond daarom vanaf het begin van het Programma Sociaal Domein hoog op de agenda.
Hoogleraar Sociale geneeskunde Karien Stronks begint de online bijeenkomst met een drieledige boodschap. Eén: Zie de bevolking als geheel als patiënt, en probeer de patiënt beter te maken door maatschappelijke omstandigheden te verbeteren, met behulp van een integraal beleid. Twee: Zoek naar oorzaken waarom deze bevolkingsgroep ziek is, en niet, zoals nu gebeurt, naar individuele oorzaken. De omgeving en de context waarin iemand leeft zijn zeer bepalend is voor leefstijlgedrag.
En tot slot: de coronacrisis heeft het belang van deze ‘public health benadering’ op de agenda gezet. Stronks: ‘Ik werd er wel blij van hoe Rutte tijdens een van de eerste coronapersconferenties, vorig jaar, zei dat ‘Nederland een patiënt is, die behandeld moet worden’.’
Juist door algemene aanpassingen, zoals de inrichting van woonwijken, valt veel gezondheidswinst voor iedereen te behalen
Populatie als patiënt in plaats van individuele aanpak
De huidige preventiebenadering in Nederland is sterk individueel gericht. Zo wordt er aan mensen gevraagd hoeveel ze bewegen en wat ze eten, en hoe ze dat door aanpassingen in hun persoonlijke levensstijl kunnen verbeteren. Terwijl juist in algemene aanpassingen, zoals de inrichting van woonwijken, veel gezondheidswinst voor iedereen valt te behalen.
Stronks illustreert dit met resultaten uit het verleden: verkeersregels voor meer autoveiligheid, waaronder het dragen van een autogordel, voorkomen jaarlijks duizend doden. Maatregelen om tabaksverkoop te ontmoedigen, zorgen voor ongeveer zesduizend minder overledenen.
Voorbeelden waarbij een maatregel verkeerd uitpakt zijn er ook: een paar jaar geleden werden stoppen met roken-middelen vergoed door de zorgverzekering. Stronks: ‘Daar maakten vooral hoger opgeleiden gebruik van. Uit een analyse bleek dat lager opgeleiden niet de sociale steun hadden in hun omgeving om de stap naar stoppen te zetten.’
De collectieve aanpak die de overheid nu inzet bij Covid-19 moet ook worden gebruikt in de strijd tegen obesitas, betoogt Stronks. Het heeft in de bestrijding van de pandemie geen zin om van elk individu precies te weten hoe hij of zij besmet is geraakt. Wel is het belangrijk om te weten hoe het virus zich algemeen door het land verspreid.
Terug naar gezondheidsverschillen: ‘Waarom is Nederland de afgelopen jaren zoveel dikker geworden? Er is overal goedkoop eten te krijgen en allerlei aanpassingen in de fysieke leefomgeving, zoals roltrappen, ontmoedigen extra lichaamsbeweging.’
Promoten van het populatieperspectief
Maakt de coronacrisis politiek ook de weg vrij voor een andere aanpak en benadering van het thema gezondheidsverschillen? Stronks twijfelt: ‘Als we overgewicht willen bestrijden, moeten we ingrijpende maatregelen nemen. Dat vraagt om keuzes in de armoedebestrijding en de aanpak van analfabetisme. En dat zijn problemen die we al lang laten bestaan. Ik hoop dat deze crisis hier verandering in brengt, maar ik ben er niet hoopvol over.’
De directeur van de Amsterdamse GGD, José Manshanden, is op dit punt optimistischer: ‘Ik voel door corona toch meer urgentie, ook in de politiek, en ik denk dat we dat moeten aangrijpen om juist die collectieve aanpak, dat ‘populatie-perspectief’ te promoten.’
Van elkaar leren
Manshanden was vanaf het begin betrokken bij de agendering van gezondheidsverschillen binnen het Programma Sociaal Domein. Ze stelt dat een integrale preventieaanpak gericht op bevolkingsgroepen domeinoverstijgend moet zijn. ‘En dat loopt in de praktijk vaak vast.’ Daarnaast moeten gemeenten van elkaar leren: er zijn voldoende ‘best practices’ bekend uit het verleden. ‘Wat zijn waardevolle elementen van de aanpakken die werken, en hoe kunnen we dieopschalen en verder brengen met elkaar?’
Een integrale preventieaanpak gericht op bevolkingsgroepen moet domeinoverstijgend zijn. ‘En dat loopt in de praktijk vaak vast.’
Hoe eet je een olifant?
Hoe eet je een olifant, oftewel, waar begin je met zo’n veelomvattend onderwerp als gezondheidsverschillen? ‘Je moet er vroeg bij zijn’, zegt Manshanden. ‘Vandaar dat we kozen voor Kansrijke Start, voor een goede ontwikkeling tijdens de eerste duizend dagen van alle kinderen.’ Het andere thema binnen Terugbrengen van gezondheidsverschillen is een Gezond Gewicht. ‘Ook hier was de aanpak niet integraal genoeg.
Dat was een mooie kans om dit anders te gaan doen.’ Gemeenten die hun eigen aanpak hadden, coalities wilden vormen en van elkaar wilden leren sloten zich aan. ‘Hoe komen we tot duurzame veranderingen die meer populatiegericht zijn, dat is het doel van het programma.’
Amsterdam: samen zorgen voor minder obesitas bij kinderen
Om lessen uit de praktijk te delen komt Karen den Hertog aan het woord van de GGD Amsterdam-Amstelland. De stad stelt sinds 2012 als doel: in 2033 hebben alle kinderen in Amsterdam een gezond gewicht. ‘En de verantwoordelijkheid om dit doel te halen ligt bij alle deelnemende partijen. Het is een populatieprobleem, het is een omgevingsprobleem, en zo kijken we er ook naar.’ Amsterdam verbond alle partijen aan het thema met de gemeente in de regierol. ‘Samen optrekken en doen wat nodig is en ook op tijd kijken wat ieders rol is, als gemeente, als verzekeraar.’
Amsterdam zet de aanpak neer in 11 buurten, en dat zijn bewust de meest kwetsbare buurten in de stad. ‘Als we het daar redden kunnen we ook naar andere buurten uitbreiden.’ De coalitie hanteert daarbij een lerende, adaptieve aanpak van uitproberen – waarnemen – reageren. Ze betrekken daar de doelgroepen en de professionals bij in een vroeg stadium.
Iedereen schrikt van de cijfers over gezondheidsverschillen, maar er is meer nodig om tot actie over te gaan.
Actie en knelpunten
Is de aanpak van gezondheidsverschillen werkelijk een prioriteit?, vraagt José Manshanden zich af als de knelpunten van de integrale preventieaanpak ter sprake komen. ‘Iedereen schrikt van de cijfers, maar het is iets anders om tot actie over te gaan. Gemeenten denken soms te makkelijk, ‘dan doen we even dit of dat’.Dan blijven het toch vaak enkelvoudige interventies die niet ver genoeg gaan.’
Ook samenwerken om gezondheidsverschillen te bestrijden gaat niet altijd ver genoeg om maximaal effect te hebben. Bijvoorbeeld tussen het medische en sociale domein. ‘Om goed te kunnen samenwerken, moet je soms wat autonomie inleveren’, zegt Manshanden.
‘We proberen bijvoorbeeld om het medisch en het sociaal domein bij elkaar te brengen. Ik hoor huisartsen wel eens zeggen: dat moet welzijn maar regelen. Dat noemen zij dan samenwerken. Terwijl ook artsen zich zouden moeten verdiepen in het sociale domein, maar dat vinden ze meestal niet sexy.’
Vasthoudendheid
‘Zeer herkenbare knelpunten’, reageert Francien Anker, directeur van het sociaal domein in Alphen aan den Rijn. ‘Vooral het belang van de politieke agendering van gezondheidsverschillen en vasthoudendheid. Er gebeuren goede dingen in Alphen, vooral op het gebied van sport, maar de samenhang ontbreekt. De verbinding naar andere delen van preventie ontbreekt.’
Kansenongelijkheid is soms lastig om politiek en bestuurlijk tot prioriteit te maken. José Manshanden: ‘Huisvesting, opleiding, inkomen dragen allemaal bij aan een slechte gezondheid. Het is niet makkelijk aan te pakken, maar we zoeken met zijn allen naar oplossingen. En het begint door te dringen in de politiek. In die fase zitten we. En dat is mooi.’
Eigen verantwoordelijkheid
In hoeverre heb je als overheid voor het zeggen als het gaat om de eigen keuze van mensen om wel of niet ongezond te leven, zegt adviseur Sandra Tax van de NDSD. ‘Het gaat vandaag heel erg over hoe wij naar de inwoner gaan, maar hoe ontvangt de inwoner ons?’ Stronks: ‘De verantwoordelijkheid van mensen wordt heel erg bij mensen zelf gelegd. Dat is het neoliberale beleid dat we al langer in Nederland voeren. Aan de ene kant worden mensen aangemoedigd om zelfredzaam te zijn, en dan komt de overheid vertellen dat ze niet mogen roken. Dat neoliberale krijg je bij dit soort programma’s als een boemerang terug.’
Den Hertog herkent het: ‘Maar als je langer met ouders in gesprek gaat hoor je de angsten van ouders. Dat ze zich echt wel realiseren dat drie familieleden diabetes hebben en dat ze dat niet willen voor hun kinderen. Het gaat erom dat je aansluit bij wat er is. Er zijn groepen moeders in Amsterdam-Oost die samen wandelen: voor zichzelf, voor hun eigen fysieke en mentale gezondheid, maar dat is ook een voorbeeld voor hun kinderen.’
De integrale, preventieaanpak gericht op de hele bevolking heeft dus heel wat voeten in de aarde, concludeert Monique Peltenburg. ‘Verbind je echt aan de mensen waar het om gaat. Zij zijn geen doelgroep die je lichtjes moet betrekken. Leer hen kennen, en zoek met hen naar de juiste oplossingen.’
https://www.programmasociaaldomein.nl/actueel/nieuws/2021/02/24/populatie
