Therapieën voor kinderen met negatieve jeugdervaringen doen soms meer kwaad dan goed. Naast het medisch model is een pedagogisch en educatief model nodig.Door Peer van der Helm
30 april 2019
De huidige behandelpraktijk voor kinderen die veel negatieve jeugdervaringen hebben meegemaakt (verwaarlozing, mishandeling, misbruik) en daardoor zeer ernstige aandoeningen hebben ontwikkeld zoals eetstoornissen, depressie, zelfverwonding en zelfdoding is vaak nog te veel gebaseerd op een gebrekkige probleemanalyse (Tempel & Visschenberg, 2018). De behandeling mist soms kennis en heeft soms geen theoretische ondergrond (Van Os, 2015).
Veel interventies zijn vaak nauwelijks onderzocht op effectiviteit of sluiten niet op elkaar aan (interventiefragmentatie). Soms doen ze dan kwaad. Het aantal suïcides in de jeugdzorg neemt alarmerend toe. Daarom is er dringend behoefte aan een richting voor herstel.
Herstel: vliegen wegjagen
De basis van herstel kan worden geparafraseerd met wat de Perzische filosoof en dichter Rumi lang geleden schreef: ‘Soms verzamelen zich vliegen op de wond. Schenk aandacht aan de plek waarop de pleister zit. Dat is waar het licht bij je naar binnen komt.’
Die vliegen wegjagen kan gedeeltelijk door middel van therapie zoals traumatherapie (meteen beginnen! Zie de Volkskrant van 19 april 2019) en cognitieve gedragstherapie. Door middel van bijvoorbeeld dialectische gedragstherapie of schematherapie kunnen jongeren leren om met zelfhaat en zelfverwonding om te gaan. Psycho-educatie kan jongeren weer leren met stemmen om te gaan en geneesmiddelen kunnen helpen bij een acute psychose.
Teleurgesteld als therapieën niet alles oplossen
Maar uit onderzoek van de Amerikaanse onderzoeker Weisz (2017) naar vijftig jaar therapieonderzoek blijkt al dat al deze therapieën maximaal een effect kunnen hebben van 20 procent, maar vaak minder. Alleen nadruk op therapieën, geneesmiddelen of methodische interventies (nu 234 bij het NJI!) onder invloed van een medisch denkmodel zal daarom niet werken, en misschien werkt het zelfs averechts.
Jongeren worden soms extrinsiek gemotiveerd door therapie of een geneesmiddel, krijgen daardoor een ‘externe beheersoriëntatie’, worden afhankelijk en krijgen de indruk dat dit alles zal oplossen.
Wanneer dat vervolgens niet lukt raken ze teleurgesteld en verliezen de motivatie voor leven en ontwikkeling. Een daaropvolgende reeks therapieën bevestigd hun teleurstelling keer op keer. Vaak worden ze dan depressief, willen niet meer hun bed uitkomen en niet meer naar school of dagbesteding. Niet zelden gaan ze dan uit wanhoop snijden en bonken, iets dat weer andere therapieën uitlokt die ook weer falen.
Werkzame bestanddelen van het gewone leven
Want Jim van Os (2015) heeft dat in zijn boek ‘De DSM V voorbij’ goed uitgelegd: ‘we kunnen psychische problematiek niet genezen maar wel mensen leren er mee om te gaan’. Daarom heeft hij ook zijn vier vragen geformuleerd:
- Wat is er met je gebeurd?
- Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid?
- Waar wil je naar toe?
- Wat heb je nodig?
Het antwoord hierop is dat er nadrukkelijk ook een pedagogisch en educatief model nodig dat een meer circulair ontwikkelkarakter heeft in plaats van een ‘geneeskarakter’. Want de gevolgen van verwaarlozing, mishandeling en seksueel geweld zijn niet ‘een gebroken been’ dat met zes weken gips herstelt.
De wond moet uiteindelijk genezen door het lichaam en de geest zelf, waarbij er altijd een litteken zal blijven. Daarom is de belangrijkste basis voor herstel en ontwikkeling, naast een goede probleemanalyse, risicotaxatie en therapie, vooral leren het gewone leven weer te leven. Daarbij zijn ontwikkeling richting een stabiele woonsituatie, onderwijs en maatschappelijk perspectief, en succesmomentjes, ook minstens zo belangrijk. De werkzame bestanddelen van het gewone leven zijn namelijk volgens de zelfdeterminatietheorie vervat in drie psychologische basisbehoeften: ‘verbondenheid, competentie en autonomie’.
De zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (2018), in het Nederlands mooi verwoord door Vansteenkiste en Soenens (2015), geeft ons een evidence-based antwoord:
‘Verbondenheid gaat over de werkrelatie tussen professional en jongere, in de therapie en het onderwijs, maar ook in het dagelijks leven tussen jongeren onderling. Acceptatie is voor jongeren heel belangrijk en soms is school de enige plek waar ze dat kunnen krijgen.’
Het gevoel zelf iets te kunnen
Competentie gaat over het gevoel iets zelf te kunnen en over zingeving. Herhaald falen tast competentiegevoelens en daarmee motivatie van jongeren aan, ook in therapie. De cluster 3 school van de Onderwijsspecialisten, Lichtenbeek, heeft veel kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. In de gang hangt een collage van Topwijs met de volgende tekst : ‘Als je het voor me knipt, voor me opent, voor me tekent, voor me klaarzet en voor me vindt, dan leer ik vooral dat jij het beter kunt dan ik.’ Dat zou ook voor veel therapieën kunnen gelden.
Zoals onderwijsdeskundige Gert Biesta terecht betoogt, is leren, ook in therapie, meer dan alleen vaardigheden aanleren en disfunctionele cognities afleren. Sociaal-emotionele vaardigheden en persoonlijkheidsontwikkeling zijn minstens zo belangrijk. Want wat heeft kennis voor zin als je in de maatschappij bij de minste geringste krenking agressief wordt?
Ook autonomie als basisbehoefte is voor jongeren vaak wel een dingetje in de therapie. Autonomie gaat over het zelf keuzes maken en draagt bij aan persoonsvorming. Ons therapiesysteem is nog te vaak een ‘one size fits nobody’. Autonomie leidt uiteindelijk tot persoonsvorming en het maken van eigen keuzes. Daar zouden we misschien wel wat meer aandacht aan kunnen besteden.
Lege huls kan een fuik worden
Het vervullen van de drie psychologische basisbehoeften leidt aantoonbaar tot een beter klimaat – thuis, in therapie en op school, maar ook in de maatschappij. Het is geen verre sterrenkunde maar gewone menskunde. Uit het bovenstaande volgen eigenlijk alle aanbevelingen die naast evidence based-therapie aantoonbaar werken voor al onze kinderen.
Die drie basisbehoeften zijn vooral te vinden in het gewone leven, onderwijs en zingeving. Wanneer we jongeren sequentieel therapieën aandoen zonder die basisbehoeften te vervullen wordt therapie een lege huls. Wanneer we dan ook nog hun autonomie frustreren door beheersmatig te werken in de jeugdzorg, en ze af te zonderen in een separeercel, zien we hun pijn niet meer (Anglin, 2003). En zadelen we onszelf op met een strijd die we als behandelaren nooit kunnen winnen. Die lege huls kan dan ook een fuik worden die soms eindigt op het spoor of bij de levenseindekliniek.
Peer van der Helm is lector residentiele jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden.
Foto: Dennis Yang (Flickr Creative Commons)
www.socialevraagstukken.nl
