Een rapport in opdracht van VNG en de ministeries van VWS, BZK, Financiën en JenV concludeert dat de jeugdzorg structureel 1,3-1,5 miljard. euro tekort komt. Het is duidelijk dat veel gemeenten financiële problemen hebben, maar waar komen die vandaan? Het rapport beschouwt de uitgaven voor hulpverlening als kosten, maar de torenhoge uitvoeringskosten worden genegeerd. Dat is echter een misvatting. Hulpverlenen is juist de bedoeling van de Jeugdwet, dus uitgaven aan effectieve jeugdhulp zijn goed besteed. Wij hebben drie adviezen: pak de torenhoge transactiekosten aan, ga daarbij uit van de praktijk in gemeenten en neem de tijd maar begin nu. Dan komt er een uitstekende jeugdhulp waar geen geld meer bij hoeft.
Door: Charles de Monchy & Bert Bröcking
Een studie van AEF over hoeveel budget gemeenten nodig hebben voor een doelmatige uitvoering van de Jeugdwet concludeert dat er flink geld bij moet.(1) De redenering is kort gezegd dat gemeenten serieus proberen de transformatiedoelen (te weten: meer vroeg-signalering en preventie, meer vrijheid voor professionals om te doen wat nodig is, minder bureaucratie en integrale hulpverlening) te realiseren, maar dat die doelen niet leiden tot de afname van uitgaven die het Rijk alvast had opgelegd. Integendeel, de transformatiedoelen leiden tot een stijging van de uitgaven met €1,6-1,8 miljard tussen 2015 en 2019. Volgens AEF wordt deze stijging verklaard doordat meer kinderen jeugdhulp krijgen, en de kosten per kind 16% zijn gestegen sinds 2015. Anders gezegd, AEF denkt dat er mogelijk wat veel behandeld wordt, en de vraag is of het niet ietsje minder kan.
AEF rekent een aantal maatregelen door om de uitvoering ‘doelmatiger’ te maken, waarbij het doel is reduceren van de uitgaven zonder verlies van kwaliteit. (AEF, p. 31)
De hierboven in vogelvlucht gepresenteerde analyse heeft ons inziens twee manco’s:
- Uitgaven aan jeugdhulpverlening worden consequent bestempeld als kosten, terwijl het juist de bedoeling van de Jeugdwet is om hulp te verlenen. De uitgaven die worden gedaan aan niet-hulpverlenen zijn ca. €1.7 miljard een veelvoud van het bovengenoemde effect, maar deze kosten worden door AEF genegeerd;
- De conclusie over de beleidstheorie van de Jeugdwet is gebaseerd op een analyse van gemiddelden van veel gemeenten. Als één gemeente de transformatiedoelen realiseert zónder stijging van de uitgaven, deugt de analyse niet.
Hieronder werken we deze manco’s uit en vertalen ze naar drie adviezen.
1. Pak de €1.7 miljard transactiekosten aan en breng dat geld naar hulpverlening
AEF verklaart de toename van de uitgaven uit de toename van het aantal kinderen dat hulp krijgt en de toename van de kosten per kind. Men kijkt daarbij alleen naar gemeentelijke uitgaven; pagina 70 vermeldt dat de ‘overhead’ van de overheid gering is, de rest van de overhead bij de aanbieders ligt, en deze dus bij de analyse van de gemeentelijke uitgaven – die in het rapport consequent ‘kosten’ worden genoemd – geen rol speelt. Zo laat men een probleem waar de overheid zélf verantwoordelijk voor is uit de analyse verdwijnen. Dat wekt geen vertrouwen. Je kunt die uitgaven delen door het aantal kinderen, maar dat verklaart niet veel, en je komt er ook niet achter hoeveel geld er nodig is. Jeugdhulp is bedoeld om kinderen en of ouders met problemen te helpen. Daartoe heeft de overheid de jeugdwet opgesteld en voor de uitvoering een budget beschikbaar gesteld. Dat betekent dat je allereerst kijkt of de wet de kinderen met problemen heeft geholpen, daarna volgt de vraag hoeveel er nodig was om die hulp te verlenen, en hoeveel er nodig was om dat allemaal te regelen, wij noemen dat transactiekosten, dus dat is alles wat aan niet-hulpverlening wordt besteed.(2) Dit onderscheid wordt allemaal niet gemaakt, terwijl het om grote bedragen gaat, zoals we zullen zien.
Coördinatiekosten zijn alle kosten die gemoeid zijn met inkopen, contracteren, coördineren, administreren, verantwoorden, controleren, evalueren etcetera. kortom alle activiteiten die sinds de decentrale marktwerking van 2015 enorm zijn toegenomen. Die bedragen volgens Berenschot(3) in 2019 30% van het gehele budget, dat komt overeen met €1,4 miljard voor alle gemeenten bij elkaar. Het merendeel (22%) van deze kosten wordt inderdaad gemaakt door de aanbieders, 8% door de overheid. Maar we nemen ze mee.
Daar komen de administratieve lasten voor de hulpverleners nog bij. Het Actieplan Ontregel De Zorg meldt(4) dat in 2019 hulpverleners in de jeugdhulp gemiddeld 41% van hun tijd bezig zijn met administratie, waarvan niet meer dan 21% als acceptabel wordt beoordeeld. Er zal overlap met bovengenoemde coördinatiekosten zijn, maar als we de helft daarvan, dus 10% van de loonsom van hulpverleners als verloren tijd rekenen komen we op een kostenpost van zo’n €300 miljoen. Het totaal aan transactiekosten vanwege de decentrale privatisering komt daarmee op zeker €1,7 miljard, toevallig net het bedrag dat men tekort komt. Er blijft in 2019 dus €3,0 miljard over voor daadwerkelijke hulpverlening, net iets minder dan het budget van €3,2 miljard in 2015.
Helaas hebben we geen gegevens over de transactiekosten in 2015, maar we weten dat de toename van de coördinatie en administratie hand in hand is gegaan met het circus van decentraal (330 keer) aanbesteden dat sindsdien is opgetuigd. Een leger van managers, accountants en adviseurs is er druk mee, dus het is een vergissing deze kostenstijging te negeren.
Er blijft dus €3,0 miljard over voor de hulpverlening aan jeugdigen en hun gezin, daarvoor zijn meer kinderen langer behandeld, maar er moet waarschijnlijk nog wat bij. Onze suggestie: ga niet snijden in de hulpverlening, maar ga kijken hoe de €1.7 miljard transactiekosten verlaagd kunnen worden. Als je dat goed heel goed doet, hoeft er op den duur echt geen geld meer bij.
2. Zoek vermijdbare kosten in de praktijk van gemeenten, niet in landelijke gemiddelden
Volgens de analyse van AEF leiden de doelstellingen van de jeugdhulp (meer ‘preventie’, minder bureaucratie, meer invloed van professionals, integraal werken) niet tot de zo gewenste beperking van uitgaven, integendeel. De onderbouwing berust op een generalisatie; men bekijkt de mate waarin gemeenten de doelen van de Jeugdwet realiseren aan de hand van een landelijk beeld, vindt nergens een overwegend positief effect, dus de Jeugdwet werkt niet. Er hoeft echter maar één gemeente te zijn waar de doelen van de Jeugdwet zijn gerealiseerd zónder overschrijding van het budget, en de conclusie dat de Jeugdwet tot stijgende uitgaven leidt houdt geen stand.
En die gemeenten zijn er. Van de gemeente Utrecht is inmiddels wel gedocumenteerd(5) dat de doelen van de Jeugdwet grotendeels zijn behaald zonder noemenswaardige overschrijding van het budget, en er zijn waarschijnlijk meer gemeenten. Toen we vorig jaar op deze plek(6) een vergelijking maakten tussen de jeugdhulp in Utrecht en Rotterdam kwamen we kostenposten in Rotterdam tegen die in Utrecht lager zijn of ontbreken. Het gaat om kosten van administratie en coördinatie, en om de negatieve gevolgen van zorgverzwaring als kinderen lang op hulp moeten wachten. Het verschil tussen de kosten is een stevige indicatie van het verbeterpotentieel.
Om de maatregelen vergelijkbaar te maken met die van AEF hebben we ze vertaald naar een maximaal effect op landelijk niveau, dus aannemende dat alle gemeenten een kostenniveau zouden hebben als Rotterdam.
Toelichting bij de tabel:
Ad 1. Voor iedere verwijzing van de eerste naar de tweede (en derde) lijn moet een behandel-c.q. gezinsplan worden opgesteld, dan een gemeentelijke beschikking en dan kan men gaan zoeken naar een aanbieder die plek heeft, en volgt een intake. Dit duurt langer dan acht weken en vergt flinke kosten. In Utrecht bepaalt de eerste en tweede lijn samen met het gezin direct wie het beste hulp kan geven. De wachttijd is hierbij gemiddeld twee weken. Maximaal effect is 5,7 % oftewel €246 miljoen. Bedenk wel dat afschaffen van een procedure niet genoeg is, een nieuw verwijssysteem inrichten vergt enkele jaren.
Ad 2. Toename zorgzwaarte tweede lijn: We schatten in dat de zorgzwaarte bij een wachttijd van meer dan twaalf weken toeneemt met 25%. Hoe meer kinderen met deze wachttijd te maken hebben, des te groter de schade. Utrecht heeft als maatregel maandelijkse maatwerktafels ingevoerd, waarin hulpverleners samen met de gemeente probleemgevallen oplossen. De maatwerktafels zijn belangrijk om het verwijssysteem te optimaliseren.
Ad 3. De toename van zorgzwaarte voor de derde lijn is groter dan die voor de tweede lijn omdat specialistische zorg met verblijf veel duurder is ambulante hulp. In Utrecht is het aantal kinderen dat moet wachten op derdelijnszorg klein, er blijft een verbeterpotentieel over van 6,8% of landelijk €321 miljoen
Ad 4. Een van de redenen dat Utrecht weinig kinderen met wachttijden heeft is een speciaal budget van €5,1 miljoen. (5,7%) waarmee de maatwerktafels moeilijke gevallen zelf oplossen. Dat bedrag moet in mindering worden gebracht op maatregel 3. Het netto effect van de maatregel is de bespaarde voor veel kinderen, en een maximaal effect van 1,1% oftewel landelijk €5,7 miljoen
Ad 5. In Rotterdam worden interventies als Eigen Kracht Conferenties verplicht gesteld, maar die zijn in slechts 20% van de gevallen effectief. Afschaffen van de verplichting bevordert een goede relatie met het gezin en levert tijd op voor jeugdteams.
Ad 6. Als iedere cliënt apart verantwoord moet worden gaan er facturen en controles van onderaannemer naar aannemer, en van aannemer naar de gemeente. De taakgerichte financiering in Utrecht en de constructie met consortia in de tweede en derde lijn vermijdt deze kosten.
Ad 7. De afname van de administratieve last voor de hulpverleners is de belangrijkste kostenpost, maar toch met 7% een conservatieve schatting. Ontregel De Zorg rapporteert dat jeugdhulpverleners 18% van hun tijd besteden aan verantwoording, tijdschrijven en controle van indicatiestelling; posten die in Utrecht afwezig of in ieder geval veel lager zijn.
3. Neem de tijd, maar begin nu!
Als we de effecten van beide lijstjes hierboven vergelijken, wordt het duidelijk dat gemeenten véél meer kunnen doen dan op de kleintjes letten. Het lijstje maatregelen van AEF probeert voornamelijk het handelen van professionals te verbeteren, maar het is duidelijk dat daar niet veel te halen valt. Bovendien, en dat staat ook in het AEF rapport, hebben gemeenten deze maatregelen niet in eigen hand, zij zijn afhankelijk van anderen hierin.
Dat is anders voor de maatregelen die uit de vergelijking tussen Utrecht en Rotterdam komen. De vermijdbare (echte!) kosten zijn meer dan €800 miljoen en alle maatregelen kunnen door de gemeente worden geïnitieerd.
Tegelijkertijd willen we waarschuwen voor wat Denktank Jeugdsprong zo treffend de ‘financiële bewustzijnsvernauwing’ noemt(7); we staren ons blind op uitgaven, die noemen we kosten, en we proberen snel geld te ‘verdienen’ door in de kosten te snijden. Wij durven de stelling wel aan dat snijden in kosten in geen enkele gemeente een duurzaam positief resultaat heeft opgeleverd.
Als we kijken naar de ervaringen die wél duurzame resultaten opleveren valt op dat die altijd gaan over kwaliteit. Het grote verschil tussen Utrecht en Rotterdam zit hem niet zozeer in het tekort op de uitgaven, dat is met circa 20% wel aanzienlijk, maar het verschil in kwaliteit is veel groter. Zo is de wachttijd voor jeugdigen die hulp van de tweede lijn nodig hebben twee weken in Utrecht versus drie tot vier maanden in Rotterdam, dat is een factor 8. Daarbij gaat het niet om zo snel mogelijk doorverwijzen, het gaat om ‘hulp die helpt’, dus in één keer naar de juiste hulpverlener.
Als je gaat kijken hoe ze dat doen, zien we dat er een fijnmazig stelsel van afspraken is waarin professionals en cliënten invloed hebben op het stelsel. Wij denken dat dat beter werkt dan sturen op kosten. Dat komt omdat de vraag naar de best mogelijke kwaliteit moeilijker te beantwoorden is dan die naar kosten; om een antwoord te krijgen moeten professionals en cliënten, de échte kenners van de praktijk, in gesprek met de ambtenaren die het systeem inrichten. In Utrecht zijn ze hiermee al in 2012 mee begonnen.
Een van de interessantere passages in het AEF rapport laat zien dat een beleidswijziging vijf tot negen jaar nodig heeft om resultaat op te leveren, en de transformatie in het jeugddomein zeven tot veertien jaar zal duren. Dat getuigt van verfrissende realiteitszin. Snel even wat besparinkjes doorvoeren zonder de organisatie te verbeteren heeft geen enkele zin, die komen altijd ergens anders wel weer terug
Wat we wel moeten doen is eigenlijk heel eenvoudig: laten we goed kijken naar de positieve ervaringen, kijken naar wat werkt en dat aanpassen en uitproberen. Er zijn genoeg gemeenten, organisaties en netwerken in Nederland die daar ervaring mee hebben. Het is hoog tijd om de wijsheid te benutten die er al is.
Charles de Monchy is zelfstandig planfacilitator en onderzoeker, Bert Bröcking publiceerde onder andere een proefschrift over de positie van de cliënt in de jeugdhulp. 26-01-2021
Lees verder over dit thema in de dossier Jeugdhulp en Ketensamenwerking Jeugd
Afbeelding van Free-Photos via Pixabay
